個別指導・監査で弁護士は何をする？対応の流れと法的ディフェンスの具体策
厚生局からの「個別指導」の通知は、医療機関（クリニック・病院）の経営において、時として存続を揺るがす重大な局面の始まりを意味します。
個別指導は原則として「教育的指導」であるとされていますが、現場での対応を一つでも誤れば、不正請求を疑われて「監査」へと移行し、最悪の場合は「保険医療機関の指定取消」という極めて重い行政処分が下されるリスクを孕んでいます。
本記事では、企業法務や医療法務に精通する当事務所の視点から、「個別指導において弁護士が具体的にどのようなサポートを行い、医療機関を守るのか」を、対応のタイムラインに沿って詳しく解説します。
個別指導の端緒（きっかけ）に潜む経営リスク
新規開業時などを除き、通常の「個別指導」が突然実施される場合、その背景には多くの場合、以下のいずれかの理由が存在します。
- 高点数：1件当たりのレセプト平均点数が、同都道府県内の平均を著しく上回っている場合。
- 情報提供（内部告発等）：患者からのクレームや、退職した従業員（元スタッフ）からの労働問題に端を発する厚生局への通報。
特に近年は、未払い残業代やハラスメントなどの労務トラブルが引き金となり、元従業員が報復的に「不適切な保険請求が行われている」と内部告発を行うケースが散見されます。このような情報提供を端緒とする指導は、最初から厳しい追及が行われる可能性が高く、医療的観点だけでなく「企業法務・労務」の観点からの危機管理が不可欠となります。
弁護士による個別指導サポートの具体的な流れ
当事務所のような専門家へご依頼いただいた場合、監査への移行を阻止するため、以下のようなステップで徹底した法的ディフェンスを展開します。
【事前準備】法的リスクの洗い出しと模擬問答
個別指導の成否は、事前準備で9割が決まると言っても過言ではありません。
弁護士は、厚生局へ持参する数十名分のカルテやレセプト、各種記録（施設基準の要件を満たす勤務実態があるか等）を事前に精査します。算定要件の解釈に疑義が生じやすい箇所を特定し、法的・客観的な根拠に基づく説明ロジックを構築します。
さらに、当日の技官からの厳しい質問を想定した「模擬面談（ロールプレイング）」を実施し、医師が焦って不利な発言をしてしまうリスクを最小化します。
【指導当日】弁護士の帯同（同席）による不当な追及の牽制
指導当日は、弁護士が医療機関の代理人として同席（帯同）します。
行政手続法などの基本原則に則り、手続きが適正に進められているかを監視します。担当技官から威圧的な言動、誘導尋問、または法的根拠の乏しい見解に基づく指摘があった場合は、弁護士がその場で法的な観点から異議を唱え、行き過ぎた指導を牽制します。これにより、感情的な対立を防ぎ、手続きを冷静かつ適正な軌道に保ちます。
【事後対応】改善報告書の作成と自主返還交渉
個別指導の終了後には、指摘事項に対する「改善報告書」の提出や、不適切な算定に対する「自主返還」が求められます。
弁護士は、行政側の指摘内容を精査し、「本当に返還すべき法的根拠があるのか」を検証します。仮に過大な返還要求が含まれていた場合は、医療法人の代理人として適正額への交渉を行い、経済的損失を最小限に抑えます。また、監査への移行リスクを払拭するための精緻な報告書作成を支援します。
個別指導の通知が届いたら、初動対応がすべて
個別指導の通知から実施日までは、通常数週間〜1ヶ月程度の猶予しかありません。日常の診療業務をこなしながら、膨大な資料を整え、完璧なディフェンスラインを構築することは、医師単独では極めて困難です。
通知を受け取った直後、いかに早く「医療と法律の実務に精通した弁護士」を関与させられるかが、その後の医療機関の命運を分けます。
当事務所の医療法務・企業法務への取り組み
虎ノ門東京法律事務所では、多数の企業や医療法人の法律顧問を務め、高度な専門性が求められる企業法務・行政対応において豊富な実績を有しております。医療機関の経営に直結する個別指導・監査対応はもちろん、その引き金となり得る労務トラブルの予防・解決まで、総合的なリーガルサービスを提供いたします。
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